تعهد نامه - نظر به اینکه اصل برگ سپرده بلند مدت شماره --- مورخ -- بمبلغ -- ریال از تاریخ -- تا تاریخ -- بنام اینجانب -- صادره آن شعبه در ید اینجانب مفقود گردیده است بدینوسیله اعلام میدارم :

برگ سپرده مزبور ظهرنویسی و یا تحت هیچ عنوان بکسی واگذار نشده و وثیقه دینی قرار نگرفته و در این خصوص به کسی تفویض وکالت نشده است و چنانچه برگ سپرده مذکور از طرف شخص یا اشخاص غیر ارائه شود بانک هیچگونه تکلیفی نسبت به پرداخت اصل و سود برگ سپرده مذکور نداشته و در صورت طرح هرگونه ادعائی از این بابت اینجانب راسا" پاسخگو و مسئول هرگونه خسارت خواهم بود . علیهذا تقاضا دارم یک نسخه المثنی از برگ سپرده بلند مدت مزبور صادر و باینجانب تحویل فرمایند بدیهی است بدین ترتیب اصل برگ سپرده بلندمدت مرقوم از درجه اعتبار ساقط خواهد بود ضمنا" تعهد می نمایم در هر زمان اصل برگ سپرده مزبور پیدا شود بلافاصله به آن بانک تسلیم نمایم .